2020年6月29日10时44分左右，由湖北辉阳建设集团有限公司承接的随州市中心城区防洪排涝治理工程舜井大道文峰中学路段易涝点在人工顶管开挖时，发生一起坍塌事故，导致1人死亡，直接经济损失78万元。
2020年6月30日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了湖北辉阳建设集团有限公司“6·29”一般坍塌事故调查组，负责事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
（一）建设项目概况
随州市中心城区防洪排涝治理工程（项目代码：2019-421303-48-01-023634）建设地点为：东兴市场、文峰中学、解放东路北侧；项目建设内容及规模：1.东兴市场易涝点：文峰东街顶进D1000砼管336米，顶进D1200砼管220米；2.文峰中学易涝点：顶进D1000砼管450米；3.青年东路易涝点：铺设D1000砼管90米。项目设计概算489.97万元，资金来源为地方政府筹措。2019年11月，随州市城市防洪排水管理处与湖北辉阳建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，工程地点：随州市东兴市场、文峰中学。工程内容：东兴市场易涝点全线顶管施工，铺设D1200管380米，D1500管312米；文峰中学易涝点开挖铺设D800管18米，D1000管168米，顶管铺设D1000管384米，检查井14座。合同工期：120天，计划开工日期2019年12月1日、计划竣工日期2020年3月31日。合同价格：383.31万元。因受疫情影响，该工程于2020年4月8日进场开工。
该工程建设单位：随州市城市防洪排水管理处;施工单位：湖北辉阳建设集团有限公司;监理单位：湖北建设监理有限公司;设计单位：随州市建筑设计院;规划设计单位：随州市城市规划勘测设计研究院;安全监管机构：随州市建筑工程质量和安全监督站。
该建设项目履行了项目备案、立项申请、报批、招投标等程序，办理了规划许可证、施工许可证，各种手续齐全，与施工、监理、设计等单位均签订了合同。
（二）施工单位基本情况
湖北辉阳建设集团有限公司，主要经营范围：建筑工程施工、市政公用工程施工、水利水电工程施工、环保工程施工、公路工程施工等。持有建筑施工企业《安全生产许可证》（证书编号：鄂JZ安许证字[2015]011683-1/2，有效期至2021年4月17日）、市政公用工程施工总承包贰级建筑业企业资质证书（证书编号：D242061704，有效期至2021年6月20日）。该公司原名称为湖北辉阳建设工程有限公司，于2019年12月30日变更为湖北辉阳建设集团有限公司。
二、事故现场勘查情况
此次坍塌事故发生地点位于随州市舜井大道南段文峰中学易涝点10#工作井向8#井方向顶进66m处（距离设计的9#井6m）。
该工程项目采用人工掘进（手掘式）顶管作业方式。10#工作井为沉井，井深4.3m，从10#工作井分别向南北两侧的12#井、8#井进行顶管。井内放置物件有：千斤顶、待顶DN1000Ш级钢筋混凝土钢承管（每节长2m，内径为1m，外径1.2m）、爬梯、潜水泵、转运泥土用的车斗等。工作井四周地面上摆放物件有：油泵、空压机、千斤顶、地面上用于转运泥土的小车、用于管道内通风的鼓风机、用于管道内装运泥土的电动小车及车斗、配电箱、潜水排污泵、用于吊运泥土的卷扬机、钢筋混凝土钢承管、待转运泥土堆等。
事发当天因救援需要，在工人被埋位置上方采取直接开挖方式将人救出，后为保护市政道路基础，对开挖基坑采取回填措施，回填材料大部分为砖块、泥土等建筑垃圾。
2020年8月23日，施工单位对事发点进行开挖。现场勘查时发现：顶进管道顶部离上方市政道路路面2.9m深；顶管管道上方1.4m处有一条老旧雨污合流管道，该管道没有管道基础，管网接头处渗漏严重；顶进管道东侧有一自来水供水主管道（水压0.35MPa左右，管径60cm），供水管道底部距离路面2.6m深；在坍塌事发点前方4m左右位置的上方有一高压管线（距离路面50cm左右深）。
在挖至顶管基础底面的过程中，开挖的土层中有水渗出（为乌黑色，来自于老旧雨污合流管道）；开挖至顶管基础底面后，自来水供水主管道旁的土层有坍塌迹象；在挖至顶管基础底面后，自底部不断有地下水涌出；事发顶管管内清理出2m3左右淤泥（淤泥在管内1.5m左右长），并发现一个挖土的铁锹；在挖土的过程中，顶管前方的土层不稳、不断发生坍塌。
三、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年4月28日，席某（工程项目部雇请管理人员，负责施工现场协调）请人联系从事人工顶管施工多年的河南人王某某到项目工地进行顶管施工。
2020年6月22日左右，因原有顶管工人辞工，王某某又联系河南同乡李书某、李来某、李东某、李变某等4人到项目工地从事顶管施工作业。
2020年6月27日，10号井往8#井方向顶进一节钢筋混凝土钢承管。下午暴雨，夜晚转土、架水泵抽水。
2020年6月28日，因前一天暴雨，10#井内积水已淹至离地面1m位置处，井内顶管工作面及顶管挖掘工作面均浸泡在泥水中。上午抽排工作井积水，下午将顶管内淤泥清理干净后开始顶管，顶进两节钢筋混凝土钢承管。
2020年6月29日7时左右，李书某、李来某、李东某、李变某来到顶管施工现场。李来某和李书某两人负责在顶进工作面挖土，李书某在前面挖，李来某在后面将土铲到小车里往外运；李变某在管道入口处负责转运泥土和管道内外传话；李东某在工作井上面开卷扬机负责吊运泥土。10时左右，在挖了大约20cm（6月28日顶进工作面已向管道前挖了大约60cm）左右时，李来某看到顶部右侧的土方塌了一块下来，就跟李书某说：不能再挖了，你出去准备试着顶一下管，看作业面塌不塌。于是，李书某出管道，李来某对作业面进行清平。过了一会儿，李书某又回到作业面看了看，说李来某清理的不行，让李来某出去，他接着清理。随后，李来某站在管道内运土小车后面距李书某1米多的地方看着。突然，作业面顶部整体塌落下来，淤泥瞬间涌入管道内，将李书某埋在里面，运土小车也被埋了一半。
（二）事故救援情况
看到李书某被埋住了，李来某大声向管道外喊出事了。李变某听到喊声后，立即给王某某打电话说出事了，之后拿着手电筒进到管道里，看到管道内涌入的淤泥有几米长。李来某、李变某、李东某3人急忙轮换着挖土救人。王某某接到电话后，迅速赶到10#工作井，一边要工地上的人打120，一边下到井里去帮忙。大约挖了半个小时，他们在管道外20-30cm的地方看到了李书某的头，喊叫他没有反应，不停掉落的淤泥再次把李书某掩埋。
10时40分左右，席某来到施工现场后听见有人喊工地塌方了，就赶到事发现场查看情况，随后拔打了119。10时47分，120急救人员到达事故现场。
10时58分，随州市消防救援支队出动3车20人到达事故现场，开始组织进行救援。11时05分，两名消防员在一名熟悉内部情况的工人带领下，携带气瓶及挖掘工具进入管道开展施救。11时10分，曾都消防救援大队、随州市消防救援支队全勤指挥部领导先后到达现场，成立专门的搜救小组，利用排烟机向通道内送风，并安排指战员轮流进入管道内部清理淤泥，搜救被困人员。
11时30分许，在救援人员多次深入内部进行挖掘、运土和情况侦察后，发现管道内部空间狭小，淤泥不断下涌，每次将被困工人身体挖出极小一部分时，又塌落大量淤泥将其埋压，被困工人确定已无生命特征。在坑道内救援挖掘过程中，上方淤泥不断塌落，对消防救援人员威胁较大。市政府领导会同相关部门商议后调整救援方案，决定在被困人员上方马路上用工程机械开口，实施救援，曾都消防救援大队派1车5人留守，协同处置。
14时45分，钻机、挖机及运输卡车到达现场，开始挖掘。16时20分，挖掘到施工管道附近，为防止损伤被困人员，由消防指战员和工地员工组成两个挖掘小组轮流作业，手动挖掘。17时20分，挖掘到被困人员，其呈半蹲姿趴伏状态，整个人被淤泥环绕包围，经现场医务人员检查确认，已无生命体征。17时40分，被困人员遗体救出，移交现场120医务人员送往医院。
四、事故伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者李书某，男，现年55岁，河南省伊川县人。
事故造成的直接经济损失78万元。
五、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
人工掘进顶管施工作业时挖土工人违规在顶进管道外部超挖、冒险作业，遇到作业面顶部突然发生坍塌，导致挖土工人被掩埋后死亡。
（二）管理原因
1.施工现场作业环境不良。一是事故地段人工填土厚度较大，均匀性差，结构松散，处于欠固结状态，岩土物理力学性质指标较差，易被外界因素干扰。二是管道顶进位置上方存在破损老旧雨污合流管道，不断渗水。三是事发前两天遇到暴雨恶劣天气，施工现场地下水位升高。受积水侵蚀影响，开挖地段岩土体抗剪强度降低，在开挖扰动作用下，导致开挖作业面顶部及前方岩土发生坍塌。
2.施工单位项目部安全生产责任落实不到位。一是顶管施工安全操作规程制定不完善，未对人工挖掘顶管施工作业时的安全措施和操作要求作出具体规定。二是顶管施工安全技术交底不全面，未将顶管施工作业有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明。三是安全生产教育培训不到位，未建立安全生产教育培训档案，未组织开展经常性安全生产教育培训，未对作业人员进行安全生产教育培训考核，无安全生产教育培训记录和班组安全活动记录。四是安全检查和隐患排查治理不到位，日常安全检查流于形式，未对顶管开挖作业面开展经常性安全检查，未及时发现和纠正顶管施工工人违章作业行为；在施工现场遇到暴雨恶劣天气后，未组织对顶管开挖作业面进行隐患排查，及时发现作业面底部积水、顶管上方渗水等事故隐患；安全检查和隐患排查治理无记录。
3.监理单位履行监理职责不到位。一是编制的《安全监理细则》和《顶管工程监理实施细则》对顶管施工过程中的危险源未识别到位，未针对人工挖掘顶管作业方式提出具体的监理安全措施。二是未对顶管施工工人在管外作业、超前挖土的违章冒险作业行为、顶管作业面渗水、管道内积水等事故隐患及时发现并进行有效制止和消除。三是未依法对施工单位安全技术交底和安全培训教育等强制性标准实施有效监理。
4.建设单位对工程项目的安全生产工作统一协调、管理不够，未按照《施工安全责任书》监督检查施工单位项目部建立完善安全生产管理规章制度和落实人工挖掘顶管危险作业安全防范措施；未检查督促监理单位认真履行监理职责。
5.工程项目监管机构对工程项目施工单位、监理单位、建设单位的安全生产责任落实情况监管不力，未及时发现和处理参建各方履职不到位的行为，未将人工挖掘顶管危险作业纳入重点监管内容。
（三）事故性质认定
经调查认定，湖北辉阳建设集团有限公司“6.29”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任者的责任认定及处理建议
（一）建议免予追刑的人员
李书某，顶管工，违反人工掘进顶管操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议不予刑事责任追究。
（二）建议移交司法机关处理的人员
赵某，湖北辉阳建设集团有限公司“随州市中心城区防洪排涝治理工程”项目经理，项目安全生产的第一责任人，未认真履安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。
（三）建议实施行政处罚的单位和人员
1.湖北辉阳建设集团有限公司，工程项目部安全生产责任不落实、安全生产教育培训不到位、安全检查和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》有关规定给予行政处罚。
2.湖北建设监理有限公司，履行监理单位职责不到位，未对施工单位和施工现场存在的事故隐患进行有效制止和消除、未依法对施工单位安全技术交底和安全培训教育等强制性标准实施有效监理，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议移交随州市住房和城乡建设局依法处理。
3.湖北辉阳建设集团有限公司法定代表人、总经理杨某某，对工程项目部安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负有领导责任，建议由随州市曾都区应急管理局根据《安全生产法》有关规定给予行政处罚。
（四）建议追究责任的其他有关人员和单位
1.湖北辉阳建设集团有限公司安全科安全生产管理人员雷某某、工程项目部项目技术负责人陈某某、安全员卢某某，履行各自的安全生产工作职责不力，对事故发生负有管理责任，建议由湖北辉阳建设集团有限公司依照内部管理规定给予经济处罚，并将处理结果报随州市曾都区应急管理局。
2.随州市城市防洪排水管理处项目负责人周某某、工程技术组组长杨学某、管理人员龚某某，未认真履行工程项目安全生产统一协调、管理职责；随州市建筑工程质量和安全监督站市政室主任、质量监督工程师闻某某、分管市政工程领导彭某某，对工程项目施工单位、监理单位、建设单位的安全生产责任落实情况监管不力，提请市安委会办公室督促随州市住房和城乡建设局依据有关规定作出处理，并将处理结果报随州市安全生产委员会办公室。
3.随州市住房和城乡建设局作为行业主管部门，所监管行业领域发生一般生产安全事故，提请市安委会办公室根据有关规定，督促其向随州市安全生产委员会“说清楚”。
七、事故防范和整改措施
（一）认真吸取事故教训，全面压实安全生产责任
事故单位要深刻剖析事故发生原因，认真总结事故教训，举一反三，深入查找存在的不足和问题。施工单位要从完善和落实安全生产责任制度、安全生产管理规章制度入手，加强工程项目施工现场安全生产管理，强化监督检查，严格责任考核，确保工程项目部安全生产责任落到实处。监理单位要切实履行监理责任，按照法律、法规和工程建设强制性标准对工程项目实施有效监理。建设单位要认真履行统一协调、管理职责，组织施工单位和监理单位对工程项目安全生产全面排查，严格按照标准化工地要求做好各施工现场安全管理工作。
住房城乡建设主管部门要提高政治站位，深入组织开展建筑工程安全专项整治三年行动，坚持问题导向、目标导向和结果导向，强化源头治理，强化责任体系建设，强化监管执法，强化风险防控，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全面提升安全生产管理水平，坚决遏制生产安全事故发生。
（二）强化安全生产教育培训，提高安全生产意识
施工单位要高度重视安全生产教育和培训工作，认真制定年度安全生产教育和培训计划，定期组织开展安全生产教育和培训。一是加强“三项人员”（主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的教育和培训，组织开展以安全生产有关法律法规、国家标准和行业标准为主要内容的学习教育，增强安全生产法律法规意识和安全生产管理能力；二是认真落实新工人上岗“三级”安全教育培训制度，加强车间、班组安全生产教育培训，组织开展以单位安全生产管理规章制度和岗位安全操作规程为主要内容的学习教育，保证从业人员掌握岗位安全操作技能，做到遵章守纪。三是组织开展经常性、针对性安全生产教育培训，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，不断提高从业人员安全意识和事故应急处置能力。
（三）强化隐患排查治理，提高安全生产管理水平
施工单位要建立健全安全生产检查制度和生产安全事故隐患排查治理制度，定期组织开展安全生产大检查和岗位“反三违”活动，及时发现和消除事故隐患，有效纠正和制止违章违规行为。要强化作业现场安全管理，加大安全生产检查巡查力度，认真开展岗位风险辨识与隐患排查治理。对辨识出的各种风险制定切实可行的防范措施，确保安全风险得到有效控制；对发现的安全隐患和问题，要及时报告和处理，做到防患于未然。
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湖北辉阳建设集团有限公司“6·29”一般坍塌事故调查组
2020年9月29日
鄂公网安备 42130202006666号