2020年7月22日11时30分左右，位于随州市曾都区北郊街道碾子巷社区圆梦星光城小区的湖北汉晟汽车科技有限公司门口，一辆自装卸式垃圾车在加装电控设备过程中，发生一起安全事故，导致一人死亡，直接经济损失105万元。
2020年8月11日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了湖北汉晟汽车科技有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组，负责事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
湖北汉晟汽车科技有限公司（以下简称“汉晟公司”）成立于2017年2月28日，位于曾都区北郊街道圆梦星光城小区，主要经营范围：汽车生产技术的研究、汽车零配件生产及销售，专用环保设备、电子产品销售等。
（二）事故车辆情况
事故车辆系一辆刚出厂的程力威牌东风福瑞卡自装卸式垃圾车（亦称挂桶垃圾车），颜色为黄白相间，车厢体容积5立方米，厢体右前侧设有拉杆式提升机（可挂120升或240升垃圾桶），厢体内部带液压推板（全推），后门带液压锁紧（嵌入式硅胶密封、带污水倒流机构和污水箱），在车头与厢体连接处右侧设有三根液压系统手动操作杆，其功能分别为：厢体内推板推与退、提升机升与降和后门开与关，出厂时有操作指示牌，但没有安装，放在驾驶室内。合同约定液压操作方式：手动+电动（驾驶室操作），车辆改装厂家：湖北凯力专用汽车有限公司（位于随州高新区季梁大道11号，以下简称“凯力公司”），购买方：宁夏骏励汽车销售有限公司（以下简称“骏励公司”）。该车有交管部门发放的临时牌照：鄂S20744临，准备送往甘肃。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年7月22日上午8时左右，肖某某到凯力公司提车，凯力公司质检员叶某某告知他车辆液压系统的电控设备还没有装，要等外协厂（汉晟公司）的人员来安装。肖某某为节约时间，就向叶某某要求直接把车开到外协厂安装，在征得凯力公司销售人员同意后，肖某某开车往汉晟公司去。10时左右，肖某某驱车到达汉晟公司门口。汉晟公司副经理谢某接待了肖某某，谢某安排齐某（死者）一个人给垃圾车安装电控设备，肖某某坐在汉晟公司门店内看着他安装。
11时30分左右，电控设备安装基本完成，齐某喊肖某某把驾驶室放下来，启动车辆，挂上取力器。肖某某完成这些操作后，站在液压系统手动操作杆位置。这时，肖某某看到齐某站在厢体提升机旁的爬梯第三格上，趴在车厢顶上。齐某叫肖某某把手动操作杆推铲往外推，他就把最右边操作杆往外推。过了一会儿，齐某又叫他把推铲往里缩，他就把操作杆往怀里拉，还没拉到位时车辆背力熄火了。齐某叫肖某某重新启动车辆再试，他就再次启动车辆后回到操作杆位置把最右边的操作杆慢慢地往里拉，发现车辆这时还要熄火。肖某某就问齐某是怎么回事？齐某叫他换一个操作杆试一下。肖某某就换了一个操作杆往怀里拉，并问齐某怎么样了，齐某没有回答。肖某某抬头发现齐某趴在车厢顶上没有反应。肖某某就从提升机挂桶的地方爬了上去，发现齐某的头部被垃圾入口的盖板夹住，肖某某试着碰了他一下，没有反应。肖某某赶忙下来，一边操作手动操作杆将盖板打开，一边喊人过来帮忙。
（二）事故救援情况
肖某某到汉晟公司门店里喊人，门店技术员乾某某跟着肖某某跑到垃圾车前，看见齐某身体上半部向左扭着趴在垃圾入口处，身体下半部靠在爬梯上，脚悬空。他让肖某某将车辆熄火后，两人一起上到车顶，发现齐某面色发紫，鼻子出血，喊他没有反应。因为在车顶上不好使劲抬，乾某某就大声喊叫店里的人。听到喊叫声后，店里出来了七八个人，大家一起将齐某抬下来，平躺着放在公司门店内。周围人员拨打了120，隔壁有一诊所医生被喊来帮忙。医生来到后对齐某进行了检查，发现他面色发青、瞳孔散大、没有呼吸、没有脉搏、没有血压，已无生命体征。12时，随州市中心医院120救护车来到事故现场，医护人员对齐某进行检查后宣布死亡。随后齐某被抬上救护车，送往医院。
（三）事故善后处理情况
接到死亡事故报告后，北郊街道办事处有关负责同志迅速来到事故现场了解情况，并成立了工作专班，积极协调事故善后处理工作。2020年7月26日，汉晟公司、司机肖某某与死者家属签订了《死亡赔偿协议书》，支付死亡赔偿金共计105万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者齐某，男，汉族，现年31岁，户籍所在地：曾都区北郊街道两水街道谢家寨林场，湖北汉晟汽车科技有限公司员工。
事故造成的直接经济损失105万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
垃圾车司机肖某某在不熟悉车辆液压系统手动操作杆功能的情况下，错误地操动了提升机操作杆，导致垃圾入口盖板闭合，将趴在垃圾入口处观察的安装工齐某颈部、胸部夹住后窒息而死。
（二）管理原因
1.安装工齐某违章操作和指挥。一是在车辆启动、打开取力器的状态下检查和测试车辆液压系统。二是该车安装电控设备时不需要爬上车顶趴在垃圾入口处观察。三是随意指使他人配合作业。
2.汉晟公司安全生产主体责任未落实。一是安全生产规章制度不健全，未制定电控设备安装安全操作规程。二是主要负责人和从业人员安全意识淡薄，安全生产知识缺乏，未建立安全生产教育和培训档案，未定期组织开展安全生产教育和培训、如实记录安全生产教育和培训情况，以会代训。三是未组织开展经常性安全生产检查和事故隐患排查治理，未对电控设备安装过程中的安全风险进行辨识并采取防范措施，无日常安全生产检查和隐患排查治理情况记录。四是作业现场安全管理缺位，无人管理。
3.北郊街道办事处对小微企业安全生产工作督促检查不力，未按照《曾都区安委会办公室关于加强小微企业安全生产工作的通知》（曾安办〔2019〕25号）要求加强对辖区内小微企业安全生产检查和指导，督促小微企业认真落实安全生产主体责任。
（三）事故性质认定
经调查认定，湖北汉晟汽车科技有限公司“7·22”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任者的责任认定及处理建议
（一）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议
1.肖某某，事故车辆驾驶员，在不熟悉车辆液压系统手动操作杆功能的情况下，错误地推拉了提升机操作杆，导致安装工齐某颈部、胸部夹住后死亡，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。
2.齐某，湖北汉晟汽车科技有限公司电控设备安装工人，在安装电控设备过程中违章操作和指挥，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予刑事责任追究。
3.罗某，湖北汉晟汽车科技有限公司法定代表人、经理，未依法履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任，建议由曾都区应急管理局依法给予行政处罚；其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。
（二）对事故相关责任单位的责任认定及处理建议
1.湖北汉晟汽车科技有限公司，未依法落实安全生产主体责任，导致发生一般生产安全事故，对事故负有直接责任，建议由曾都区应急管理局依法给予行政处罚。
2.根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》（鄂发〔2020〕8号）规定，责令曾都区北郊街道办事处向区人民政府作出书面检查；建议区人民政府对曾都区北郊街道办事处分管安全生产工作副主任王某某进行提醒谈话。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识。
湖北汉晟汽车科技有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立健全本单位安全生产责任制和安全生产管理规章制度，结合自身生产经营实际特点制定岗位安全操作规程。
曾都区北郊街道办事处要高度重视小微企业安全生产工作，总结事故教训，举一反三，全面组织开展小微企业小作坊摸底排查工作，进一步摸清小微企业小作坊底数，掌握安全生产状况，建立安全生产管理台账。要结合安全专项整治三年行动，加强安全生产法律法规宣传，落实安全生产监管责任，认真组织开展小微企业小作坊专项安全生产大检查和隐患排查治理，指导督促小微企业小作坊落实安全生产责任，改善安全生产条件，提高安全生产管理水平。
（二）加强安全生产教育和培训，不断提高安全生产意识。
湖北汉晟汽车科技有限公司要高度重视安全生产教育和培训工作，依据有关法律法规和规章的规定，认真制定年度安全生产教育和培训计划，建立安全生产教育培训档案，定期组织开展安全生产教育和培训。企业主要负责人要认真学习安全生产有关法律法规和安全生产管理知识，增强安全生产法律法规意识和安全生产管理能力。要加强从业人员的安全生产教育和培训，认真学习本单位安全生产管理规章制度和岗位安全操作规程，不断提高从业人员安全生产意识和安全操作技能。
（三）加强作业现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患。湖北汉晟汽车科技有限公司要建立事故隐患排查治理制度，认真组织开展经常性安全生产检查，及时发现和消除生产安全事故隐患。要认真开展岗位风险辨识与控制，针对电控安装过程中存在的安全风险和危险因素，采取切实可行的防范措施。要加强作业现场安全管理，划定专门工作区域，保证2人以上作业，明确专人负责安全管理，及时制止从业人员的违章行为，防止类似事故再次发生。
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湖北汉晟汽车科技有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组
2020年9月29日
鄂公网安备 42130202006666号