2020年8月3日14时30分左右，在随州市曾都经济开发区恒天汽车工业园区湖北新楚风汽车股份有限公司涂装联合厂房设备安装过程中，发生一起安全事故，导致一名工人受伤，该工人随即被送往随州市中心医院文帝院区抢救。2020年8月14日18时左右，伤者医治无效死亡。
2020年8月16日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，曾都区人民政府成立了曾都经济开发区湖北新楚风汽车股份有限公司“8·3”一般高处坠落事故调查组，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生相关单位概况
湖北新楚风汽车股份有限公司（以下简称“新楚风公司”）成立于2007年3月22日，位于湖北省随州市曾都经济开发区交通大道789号，经营范围为载货汽车、专用汽车、客车及汽车配件生产、销售等。
鹏飞机械盐城有限公司（以下简称“鹏飞公司”）成立于2011年11月17日，位于江苏省盐城市盐都区龙冈镇工业园经一路3号（F），经营范围为涂装机械、空调电器、非标设备、环保设备制造、销售。
盐城悦荣涂装机械有限公司（以下简称“悦荣公司”）成立于2019年6月13日，公司注册地址盐城市盐都区龙冈镇刘罗村三组190号2幢（F），经营范围为涂装机械、空调、通用设备、环保设备制造、安装。
（二）涂装联合厂房项目概况
2017年12月24日，新楚风公司与鹏飞公司签订《湖北新楚风汽车股份有限公司年产5万辆卡车驾驶室涂装项目设备买卖合同》，项目内容是驾驶室、轻客车身涂装生产线的设计、制造、供应、安装、调试以及售后服务。
2019年3月5日，鹏飞公司与孙某某签订《涂装生产线制作、安装、调试承包合同书》，将新楚风公司涂装项目中设备预制加工承包给孙某某工程队，2019年6月13日孙某某成立盐城悦荣涂装机械有限公司。2019年12月5日，鹏飞公司与悦荣公司重新签订《涂装线生产制作安装调试承包合同书》，约定由悦荣公司负责新楚风涂装项目的设备制作、现场安装和售后。
2020年4月30日，鹏飞公司安排涂装项目负责人徐某某与新楚风公司签订《承租承包及相关方安全管理协议书》和《安全生产及环境保护协议书》，开始进厂安装。随后孙某某安排安装人员到新楚风公司开始设备安装，事发时项目已完成75%。
（三）事故现场基本情况
事故发生地点在新楚风公司涂装联合厂房，位于随州市曾都经济开发区交通大道789号恒天汽车工业园内。涂装联合厂房东西长256.5米，南北宽100米，占地面积26163.72㎡，建筑面积36106.66㎡。事故发生具体位置在厂房涂装生产线中部走道。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年8月3日14时左右，按照悦荣公司施工现场负责人孙想某前一天工作安排，安装工人文某一个人对设备的水泵循环管道支架尺寸进行测量准备工作。在附近项目安装工地库房办公室的孙想某听到有东西倒塌的声音就急忙跑过去，发现文某仰面倒在地上，面部朝上，头朝南，脚朝着脚手架，脚手架倾斜倒在旁边的升降机上。
（二）事故救援情况
孙想某呼喊文某没有反应，发现情况很严重，就去库房办公室向鹏飞公司项目经理徐某某报告情况，又打电话向悦荣公司负责人孙某某说了情况。现场工人拨打了120急救电话，大约过了20分钟，随州市中心医院120救护车来到事故现场，将伤者文某送至随州市中心医院文帝院区进行抢救。
（三）事故善后处理情况
8月3日事故发生后，新楚风公司现场人员向公司报告了情况，8月3日15时左右，新楚风公司安环部部长张某某向曾都经济开发区管委会和曾都区应急管理局报告了事故情况。接到事故报告后，曾都区应急管理局、曾都经济开发区管委会迅速到达事故现场了解情况，要求做好伤者救治工作，并成立了工作专班协调事故处理工作。8月14日18时左右，文某在医院医治无效死亡，死亡原因为特重型颅脑损伤、呼吸循环衰竭。8月15日，经协调，鹏飞公司委托孙某某与死者家属签订了《赔偿协议》，支付死亡赔偿金共计140万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者文某，男，汉族，现年32岁，四川省犍为县人，家住四川省犍为县榨鼓乡百花村。
事故造成的直接经济损失140万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
安装工人在脚手架上作业未采取安全防护措施，作业未戴安全帽，不慎从脚手架上高处跌落至地面，导致头部摔伤，医治无效死亡。现场施工使用钢管、扣件组装的简易脚手架，无防护栏、水平加固杆等安全防护装置，存在结构性缺陷。
（二）管理原因
1.盐城悦荣涂装机械有限公司安全主体责任不落实。公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程，安全无安全生产教育和培训档案，无安全检查记录。对员工安全教育培训不到位，对从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品监督、教育不到位。
2.鹏飞机械盐城有限公司对承包单位盐城悦荣涂装机械有限公司的安全生产工作管理不到位。未履行好自己的安全生产职责，无安全检查和隐患整改记录。虽开展安全教育培训，但只是以例会形式口头提醒安全注意事项，无培训记录。
3.湖北新楚风汽车股份有限公司对鹏飞机械盐城有限公司安全管理不到位。对施工情况进行安全检查，但对检查发现的问题督促整改落实不到位，多次检查发现施工人员高空作业安全防护措施不到位，存在未佩戴安全帽现象，仅告知承包单位，未采取有效措施督促整改。
（三）事故性质认定
根据查明的案件事实，认定湖北新楚风汽车股份有限公司“8·3”事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任者的责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.文某，盐城悦荣涂装机械有限公司设备安装工，在作业过程中安全意识淡薄，未佩戴安全帽冒险作业，从脚手架上不慎跌落，导致自己头部受伤身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.孙某某，盐城悦荣涂装机械有限公司负责人，未依法履行安全生产主要负责人职责，安全生产主体责任未落实，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》有关规定给予行政处罚；其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法处理。
3.徐某某，鹏飞机械盐城有限公司项目现场负责人，未依法履行安全生产管理职责，未及时检查发现、制止和纠正施工现场存在的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》有关规定给予行政处罚。
（二）对事故相关单位的行政处罚
1.盐城悦荣涂装机械有限公司，作为本次事故施工单位，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，无安全生产教育和培训档案，无安全检查记录。对员工安全教育培训不到位，对从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品监督、教育不到位，对事故发生负有管理责任。建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对盐城悦荣涂装机械有限公司责令限期整改，并给予行政处罚。
2．鹏飞机械盐城有限公司，与盐城悦荣涂装机械有限公司未签订安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责，没有全面落实对承包单位的安全管理责任，对事故发生负有管理责任。建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对鹏飞机械盐城有限公司责令限期整改，并给予行政处罚。
3.湖北新楚风汽车股份有限公司，与承包单位鹏飞机械盐城有限公司签订专门的安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责。但对鹏飞机械盐城有限公司施工情况进行安全检查发现的问题督促整改落实不到位，对事故发生负有管理责任。建议由随州市曾都区应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对湖北新楚风汽车股份有限公司责令限期整改。
4.曾都经济开发区管委会，在督促和指导辖区内生产经营单位落实企业安全生产主体责任工作力度不够，今年以来辖区内陆续发生生产安全事故，依据《湖北省安全生产党政同责实施办法》（鄂发〔2020〕8号），责令曾都经济开发区管委会向区人民政府作出书面检查，建议区人民政府对曾都经济开发区管委会党工委书记韩某某、分管安全生产工作领导党工委委员、副主任张某进行提醒谈话。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取湖北新楚风汽车股份有限公司“8·3”一般生产安全事故教训，防范类似事故发生，提出以下事故防范整改措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任。盐城悦荣涂装机械有限公司要建立健全本单位安全生产责任制，建立、完善本单位的安全生产管理制度和操作规程，并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，落实各项操作规程要求，完善各项安全管理资料台账。强化现场安全生产管理人员职责，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正各类违反劳动纪律和操作规程的行为，杜绝事故再次发生。
（二）加强施工方安全管理。湖北新楚风汽车股份有限公司要切实加强对承包方单位安全生产管理，加强安全检查的深度，对发现施工现场存在的安全隐患，要进一步督促整改落实，不断夯实企业安全生产基础。鹏飞机械盐城有限公司要加强对施工单位管理，明确各自的安全生产管理职责，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。
（三）强化员工安全教育和培训工作。湖北新楚风汽车股份有限公司、鹏飞机械盐城有限公司要有针对性的组织施工人员开展现场施工安全教育培训工作。盐城悦荣涂装机械有限公司要强化从业人员安全防范意识，使从业人员熟悉掌握本岗位的操作规程和操作技能，充分了解本岗位存在的各类风险。督促施工人员正确穿戴使用劳保用品，有效控制习惯性违章作业行为。加强应急演练，切实提高从业人员安全意识和应急处置能力。
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湖北新楚风汽车股份有限公司“8·3”一般生产安全事故调查组
2020年10月9日
鄂公网安备 42130202006666号